Dossier BNSSA

 

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N° de dossier :

OU

Nom : Prénom :

Date de naissance : (JJ-MM-AAAA)

 

Inscription BNSSA : Tous les champs sont obligatoires (1)
Vous suivrez les entrainements via :
Rennes (Breizh Sauvetage)
Stage du : Règlementation : 05/04 :9h00-16h30 Natation Lundi 07/04, mercredi 09/04, vendredi 11/04, samedi 12/04, lundi 14/04, mercredi 16/04 : 8h00-10h00 et 19h00-21h00 Mardi 08/04, jeudi 10/04, mardi 15/04, jeudi 17/04 : 8h00-10h00
Nom :	Prénom :
Date de naissance : 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 / 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 / 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Lieu de naissance :	Département de naissance : (99 pour l'étranger)
Sexe : Homme Femme
Nationalité :
Adresse :
Code Postal :	Ville :
N° téléphone fixe : OU	N° téléphone portable :
Email : Celui ci sera utilisé pour faciliter nos échanges (validation de votre inscription, examen)
Situation de famille : Célibataire Mariés Pacsé(e)s Divorcé(e)/Séparé(e) Veuf(ve)
Diplômes scolaires et universitaires :
Profession :
Situation professionnelle : (préciser l’administration de tutelle ou les références de l’employeur)
Diplômes et brevets sportifs détenus :
Numéro, date et lieu d’obtention du PSE 1 (AFCPSAM) : - à (2)
Numéro, date et lieu d’obtention du PSE 2 (CFAPSE) : - à (2)
Date de la dernière Formation Continue PSE : (2)
Choix de la formule formation BNSSA : Formation initiale (Adhésion + PSE1 + PSE2 + BNSSA) Le stage PSE2 sera à réaliser suite au stage bloqué. Formation initiale (Adhésion + PSE1 + BNSSA)
(1) Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 06/01/1978, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et de suppression des données vous concernant et d'opposition à leur traitement. Tous les informations demandées ci dessus sont conforme à l'Arrêté du 22 juin 2011 modifiant l’arrêté du 23 janvier 1979 modifié fixant les modalités de délivrance du brevet national de sécurité et de sauvetage aquatique. (2) Obligatoire si vous détenez déjà ce diplôme. Ces champs sont obligatoires en fonction de la "formule de formation BNSSA" sélectionnée. Si vous ne possédez aucun de ces diplômes laissez les champs vides. Pour passer l'examen du BNSSA, le PSE1 fait partie des pré-requis. Si vous êtes déjà titulaire du PSE1 et/ou PSE2, les champs correspondant au numéro et date de formation sont obligatoires.